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案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

如依法得保密其住居所，或認上開逐一分項記載有危害其安全之虞者，得陳明其理由，並記載送達代收人或送達處所。

相對人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為離婚事件，聲請調解：

一、調解聲明

（一）聲請人與相對人離婚。

（二）對於兩造所生子女○○○之權利義務由聲請人行使及負擔。

（三）相對人應付給聲請人贍養費新臺幣○○○元。

（四）調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

聲請人與相對人於民國○○年○月○日結婚，迄今已○年有餘，並育

有子女○○○。初尚和睦，不料近來相對人非但不理家務，甚且惡意遺棄

聲請人及子女於不顧，又本件離婚的原因，全係相對人的過失所致，故相

對人應給予相當之贍養費。且為未成年子女最佳利益，由聲請人擔任為其

權利義務之行使負擔，以為日後處理事務，為此依法提出聲請調解如聲明

所示。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、當事人及未成年子女之戶籍謄本○件。

二、其他證明文件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章