調解委員 陳正吉 提供參考

2020-0111 交通事故(車禍)調解委任書_頁面_3.jpg

委   任   書

稱謂

姓名(或名稱)

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

(事務所或營業所)

連絡電話

委任人

             

受任人(代理人)

             

    茲因與           間            調解事件,

委任       為代理人,有代理為一切調解行為之權,並有同意

調解條件、撤回、捨棄、領取所爭物或選任代理人等特別代理權

此  致

  宜蘭縣羅東鎮調解委員會

委任人                     (簽名或蓋章)

 

(委任人以簽名方式為委任者,請親自簽名,受任人勿代為簽名)

受任人(代理人)                 (簽名或蓋章)

 

中華民國       年      月      日

2020-0111 交通事故(車禍)調解委任書_頁面_2.jpg

★調解事件當事人應攜帶資料

一、車禍損害賠償應攜帶資料

1.車禍事故登記聯單、車輛行照、身分證、印章、修復估價單或發票。

2.醫院診斷證明、全部繳費收據(或向醫院申請費用明細)、薪資證明。

3.受損車輛行照車主與駕駛不同人,車主應列為當事人出席或委任調解。

4.如有投保第三人責任險,請通知保險公司派員到場。

二、死亡賠償苦主家屬應攜帶資料

1.死亡者之父母、配偶、子女之戶籍謄本及身分證、印章。

2.死者除籍謄本,如送醫不治者,其醫療費用單據、醫院證明,喪葬費用單據。

三、調解當事人(即委任人)如不能親自出席調解會議時,應填寫委任書委任成年滿二十歲完全行為能力人為代理人(即受任人)出席調解。

四、受任人代理委任人出席調解時,除出具委任書外,並應出示身分證明文件(身分證、健保卡或駕照等),以供調解委員會查驗。

五、受任人代理委任人出席調解時,未出具委任書並送交調解委員會者,得由調解委員會協調雙方與會者同意後,進行調解;委任書則應於調解會議結束後,儘速補送調解委員會。

六、調解當事人係未成年人,應由法定代理人出席者,如法定代理人為父母,而其中一人未能出席調解時,未能出席調解之父或母應填寫本委任書,委任得出席之父或母代理出席調解。若父、母均未能出席調解,則應填寫本委任書共同委任代理人出席調解。

    因父、母離異或其他原因(例如認領、父母中一人已歿),行使負擔未成年子女權利義務之父或母未能出席調解時,除委任書外,並應附具子女或父、母戶籍謄本乙份(個人記事欄位,不得省略註記)

七、公司親自出席,應攜帶公司大、小章,並應出具公司營利事業登記及法定代理人(即公司負責人)身分證影本。公司為委任人者,委任書應蓋公司大、小章。公司為委任人或受任人時,「稱謂」欄應記明公司統一編號與法定代理人之姓名;且「稱謂」欄應與「委任人(簽名或蓋章)」欄或「受任人(簽名或蓋章)」欄記載之內容一致。

八、管委會其他非法人團體設有管理人者,出席調解應攜帶大、小章,報備公文及主委或負責人身分證影本;委任他人者,出席者應攜帶上述資料,並付委任書蓋大、小章。

九、房屋漏水事件當事人應攜帶建築物權狀影本或謄本、身分證、印章、漏水照片。

十、建築物或土地事件應攜帶建築物及土地權狀影本或謄本、身分證、印章。

十一、租賃糾紛事件應攜帶租賃契約、身分證、印章。

十二、債權債務糾紛應攜帶債權證明文件(如:借據、合會會單等)及身分證、印章。

 

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