羅東鎮公所調解委任書

填表日期: 107 11 22

姓  名

性別

出  生

年月日

身分證字號

住所或居所

(事務所或營業所)

委任人

劉正中

65.3.15

H123456789

桃園市中壢區大同路500

受任人

吳大偉

66.7.29

H122345678

  桃園市中壢區大同路500

 

茲因與    張三         間        打架互毆                                           調解事件,委任      吳大偉             為代理人,有代為一切調解行為之權,並有同意調解條件、撤回、捨棄、領取所爭物或選任代理人等特別代理權。

 

        此  致

 

 宜 蘭 縣 羅 東 鎮 調 解 委 員 會

 

 中   華   民    國    107         11          22   

 

 

        委任人    劉正中               (簽名蓋章)

 

         受任人    吳大偉               (簽名蓋章)

 

宜蘭縣羅東鎮調解委員會    年    調字第     號案

 

文章標籤

創作者介紹
創作者 Gi-Chi!吉氣! 的頭像
Gi-Chi!吉氣!

Gi-Chi!吉氣!部落格

Gi-Chi!吉氣! 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()