發給調解不成立證明聲請書

 

 

   聲請人            與            間

民刑調字第        號            事件,業經貴會調解不成立,謹聲請給與調解不成立之證明書。

 

 

    此 致

 

宜蘭縣羅東鎮調解委員會

 

中華民國    年    月   

 

            聲請人           (簽章)

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