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家事聲請調解狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

如依法得保密其住居所，或認上開逐一分項記載有危害其安全之虞者，得陳明其理由，並記載送達代收人或送達處所。

相對人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為請求離婚及賠償損害事件，聲請調解：

一、調解聲明

（一）聲請人與相對人離婚。

（二）對於兩造所生子女○○○之權利義務由聲請人行使及負擔。

（三）相對人應賠償聲請人新臺幣○○○元。

（四）調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

（一）聲請人於民國○○年○月間與相對人結婚，初尚相安無事，並育有

子女○○○，不料相對人經常無故毆打聲請人，有歷次診斷書○張

可證，並經  貴院判處相對人傷害罪刑有案（○○年○○字第○○

○號）。且相對人尚與○○○通姦，當場為聲請人查獲，亦經貴院

判處相對人有期徒刑○○確定在案（○○年○○字第○○○號），

現正在○○監獄執行中。

（二）聲請人受相對人不堪同居之虐待，相對人又與他人通姦，且惡意故

意遺棄聲請人及子女於不顧，故而聲請人請求離婚。且為未成年子

女之最佳利益，其權利義務之行使負擔應由聲請人為之。又本件離

婚的原因，全係相對人的過失所致，相對人應負損害賠償責任。

為此聲請　貴院調解如聲明。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、診斷書○張。

二、○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書。

三、○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章