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家事聲請狀（請求酌定會面交往方式）

調解委員 陳正吉 整理

承辦股別：

案號：    年度　　　字第　　　　　號   

訴訟標的金額或價額：新臺幣           元

聲請人：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　    　             生日：　  職業：

住：

郵遞區號：　　　　　             電話：   傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

相對人：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　                 生日：　  職業：

住：

郵遞區號：　　　　　             電話：    傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請酌定與未成年子女會面交往方式及期間：

聲請事項：

一、准予聲請人得依如附表（註：請參酌書狀範例編號26）所示之方式及時間與未成年子女○○○（出生年月日、身分證字號）會面交往。

二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由：

□兩造於○○年○月○日離婚，

□兩造自○○年○月○日起不繼續共同生活達六個月以上，

未成年子女○○○協議由相對人行使負擔其權利義務，但至今均未容許聲請人探視接回同宿，有時打電話給子女，相對人及其家人拒不交給子女接聽。爰依民法  □第1055條第5項  

              □第1089條之1規定    請求。

證物名稱及件數：

一、戶籍謄本○件。

二、其他文件。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章