6-013 家事聲請調解狀-請求離婚

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13 家事聲請調解狀--請求離婚 民法第1052條家事事件法第23條 主張遭惡意遺棄,聲請法院調解離婚,同時要求贍養費、未成年子女監護權。

 

請求離婚

 
家事聲請調解狀

案號

年度   字第     號

承辦股別

 

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

 

○○○

 

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

 

 

如依法得保密其住居所,或認上開逐一分項記載有危害其安全之虞者,得陳明其理由,並記載送達代收人或送達處所。

 

 

 

相對人

○○○

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

 

 

 

 

為離婚事件,聲請調解:

一、調解聲明

(一)聲請人與相對人離婚。

(二)對於兩造所生子女○○○之權利義務由聲請人行使及負擔。

(三)相對人應付給聲請人贍養費新臺幣○○○元。

(四)調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

聲請人與相對人於民國○○日結婚,迄今已年有餘,並育

有子女○○○。初尚和睦,不料近來相對人非但不理家務,甚且惡意遺棄

聲請人及子女於不顧,又本件離婚的原因,全係相對人的過失所致,故相

對人應給予相當之贍養費。且為未成年子女最佳利益,由聲請人擔任為其

權利義務之行使負擔,以為日後處理事務,為此依法提出聲請調解如聲明

所示。

 

 

 

 

此 致

 

○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒

證物名稱

及件數

一、當事人及未成年子女之戶籍謄本件。

二、其他證明文件。

中華民國   年   月   日

具狀人         簽名蓋章

撰狀人         簽名蓋章

           

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