6-012 家事聲請調解狀-請求離婚及賠償損害

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12 家事聲請調解狀--請求離婚及賠償損害 民法第1052條第1056條家事事件法第23條 主張遭虐待、外遇及惡意遺棄,聲請法院調解離婚,同時要求離婚的損害賠償、未成年子女監護權。

 

請求離婚及賠償損害



家事聲請調解狀

案號

年度   字第     號

承辦股別

 

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

 

○○○

 

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

 

如依法得保密其住居所,或認上開逐一分項記載有危害其安全之虞者,得陳明其理由,並記載送達代收人或送達處所。

相對人

○○○

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

 

 

 

         

 

為請求離婚及賠償損害事件,聲請調解:

一、調解聲明

(一)聲請人與相對人離婚。

(二)對於兩造所生子女○○○之權利義務由聲請人行使及負擔。

(三)相對人應賠償聲請人新臺幣○○○元。

(四)調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

(一)聲請人於民國○○月間與相對人結婚,初尚相安無事,並育有

子女○○○,不料相對人經常無故毆打聲請人,有歷次診斷書

可證,並經  貴院判處相對人傷害罪刑有案(○○○○字第○○

號)。且相對人尚與○○○通姦,當場為聲請人查獲,亦經貴院

判處相對人有期徒刑○○確定在案(○○○○字第○○○號),

現正在○○監獄執行中。

(二)聲請人受相對人不堪同居之虐待,相對人又與他人通姦,且惡意故

意遺棄聲請人及子女於不顧,故而聲請人請求離婚。且為未成年子

女之最佳利益,其權利義務之行使負擔應由聲請人為之。又本件離

婚的原因,全係相對人的過失所致,相對人應負損害賠償責任。

為此聲請 貴院調解如聲明。

此 致

 

○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒

證物名稱

及件數

一、診斷書張。

二、○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書。

三、○○○○法院○○年度○○字第○○○號刑事判決書。

中華民國   年   月   日

具狀人         簽名蓋章

撰狀人         簽名蓋章

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