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家事聲請調解狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新臺幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

如依法得保密其住居所，或認上開逐一分項記載有危害其安全之虞者，得陳明其理由，並記載送達代收人或送達處所。

相對人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為請求履行同居事件，聲請調解：

一、調解聲明

（一）相對人應與聲請人同居。

（二）調解程序費用由相對人負擔。

二、爭議情形

聲請人於民國○○年○月間與相對人結婚，初尚相安無事，未料自

○○年○月以來，常有爭執。相對人竟於○○年○月○日，因細故即離家

出走，現住○○○○○○○○○○，迭經親友勸告，均拒絕與聲請人同居

。而夫妻互負同居之義務，為此聲請調解。

    此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、戶籍謄本○件。

二、其他證明文件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章