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 醫療暨財物的損害賠償 

 住院醫療照護費用明細與單據 

備     註

日  期

(109年)

 住院醫療相關費用明細 新台幣 (元) 

3／18

急診

醫療照護用品 (3項)

1200

560

A先生已先行墊付 1760

3／19

醫療照護用品

220

3／20

助行器

1500

3／22

醫療照護用品 (2項)

360

3／23

軟便劑

99

3／24

醫療照護用品 (2項)

補充鈣質營養品

462

1400

3／26

冰敷袋

106

3／27

骨科輪椅 ＋ 便盆椅

11000

3／18～3／26

住院醫療費用

27020

3／27

出院返家之計程車車資

160

小計

已扣除A先生墊付款

42327

44084-1760 = 42327

 醫療看護費用明細 

3／18～3／29

住院期間24小時看護 (12天)

26400

2200元／天

3／30～4／26

出院後24小時看護 (28天)

61600

2200元／天

4／27～6／28

出院後12小時看護 (63天)

75600

1200元／天

小計

163600

日 期

 回診醫療相關費用明細 

6／24

第1次回診掛號診察費

往返之計程車車資

510

320

7／15

第2次回診掛號診察費

往返之計程車車資

510

320

拆除石膏

7／16

藥品 (藥用膠帶 – 貼傷口用)

325

7／21

中醫外用消炎藥

3200

7／25

手術後癒合藥膏

710

7／28

拐杖

990

小計

6885

 後續醫療費用估算 

補充鈣質營養品

3000

1年後

返院開刀取出鋼釘及回診往返之計程車車資 (計3次)

960

(320*3)

小計

3960

工作薪資損失

備     註

3／18～3／29

住院期間12日 28000／30*12

11200

薪資所得證明

3／27～6／26

休養期間3個月 28000*3

84000

診斷證明書

小計

95200

機車修理費

備 註

小計

25300

收據

精神上的損害賠償

小計

120000

總計

 457272

 已扣除A君3／18墊付款

     項      目

金        額

需  要  文  件

醫  藥  費

□住院費：(      )元；□手術費：(      )元

□藥品費：(      )元；□檢驗費：(      )元

□復健費：(      )元；□診斷費：(      )元

□醫療收據

  正本或副本
(請蓋院章～與正本相符章）

□後續醫療：(      )元

□診斷證明寫：須後續醫療

生

活

上

需

要

增

加

費

用

□看 護 費

須看護天數×金額=看護費總額(附看護收據證明)

(           )×(         )=(        )元

□診斷證明註明：

  須專人(全天或半天)看護

□就醫交通費

□計  程  車

□計程車收據(一個地點一張即可)

□救  護  車

□救護車收據

□醫院和住家來回公里數×每升油錢×次數=金額

   (    )公里×(    )元×(    )次=(    )元

□營養補給

□名稱：(        )金額：(     )元

□名稱：(        )金額：(     )元

□診斷證明註明：

  需要補給營養為何

□額外支出

□水墊、便盆、…：(      )元

□停  業  賠  償：(      )元

□其他：(隨身物)：(      )元

□收  據

□隨身物(手機、手錶、眼鏡、
  ...)等，受損程度的照片

□輔    具

□拐杖、輪椅、助行器：(         )元

□義肢：(     )元；□義眼：(       )元

□義齒：(     )元；□其他____：(       )元

□收據或醫療收據

□車輛損毀

□全毀：(      )元；□可修理：(       )元

□收  據

減  損

工作能力

(喪失或減少勞動力)

□就業中

1.□須休養天數×日薪=總工作損失     

(      )×(      )=(     )元

2.□須休養月數×月薪=總工作損失

(      )×(      )=(     )元

* 亦可附請假證明

□診斷證明註明：

  須休養天數或月數

□薪資證明(存摺)

□所得稅扣繳憑單

□公司證明或營業報稅資料

□家庭主婦

□請傭或管理代勞：(         )元

□收  據

□未成年人

 (       )元

□在  校  成  績

□政府公布統計資料

□待業中

 (       )元

□失業前之職業：(證明)

□年收入認定或所得稅

□減損勞
  動能力

 (       )元

□醫師鑑定，評估喪失勞動
  能力等級

 殯 葬 費 用

 (        )元

指收殮及埋葬費用，不含禮品及弔唁者或家屬的餐費

 扶 養 費 用

 (        )元

另附相關資料暨計算式

 慰  撫  金

精神賠償(        )元

總金額：(           )元

主   題

說            明

收集相關

資    料

□診斷證明：請醫生註明須休養天數、須全天或半天看護及營養的補給。

□X光片 或其它。

□所有收據(含醫療收據) 。

□警局：1、□登記聯單；2、□事故現場圖及照片；3、□初步分析研判表。

調      解

自行：私下調解。

各鄉鎮的調解委員：請書面或言論聲請。

法院調解：請向法院聲請調解。

假  扣  押

預防肇事者故意脫產而導致受害者無法獲得理賠。

至法院申請，請準備：□申請費用：1000元、□診斷證明書、□死亡證明書。

強  制  險

受害者可向車子投保強制險的公司申請，每人最高理賠金額為20萬，細目如下：

1、急救費用

救助搜索費、救護車費。

2、醫療費用

全民健保之自付額、病房費差額(每日以1500元為限)、掛號費、膳食費(每日以180元為限)及義肢裝置。

3、護送費用

指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費。

4、看護費用

包含特別護理、看護工費、近親或他人看護之合理費用。但以傷重嚴重並且經醫生證明確有必要者為限。(每日以1200元為限)

車禍相關

刑    責

1、民  法

受害者可依法向肇事者要求民事賠償，可溯期為兩年。

2、刑  法

有人喪生過失致死

屬公訴罪，無須主動提告。

刑期：兩年以下有期徒刑。

有人受傷

過失傷害

屬告訴乃論，可提告的追訴期為六個月。

可向負責的警察單位申請。

刑期：六個月以下有期徒刑。

請記得申請刑事附帶民事賠償，否則可能無法獲得賠償。

免費律師

諮  詢

各鄉鎮市區調解委員會

各鄉鎮市時間不同，請上網查詢。

宜 蘭 地 方 法 院

每週四，時間為上午二點開始。

法律扶助

基  金  會

(宜蘭分會)

可免費打官司、寫狀紙和協調法律糾紛。對象：低收入戶及財產在一定額度以下。

請電話預約，電話：（03）965-3531，審查時間：每週一至週五，8:30到17:30。

需要文件：1申請人身分證、2三月內的戶籍謄本及戶口名簿、3全戶財產歸屬資料清單

4全戶最近一年綜合所得證明(3、4在國稅局申請)、5低收入戶證明文件、6官司資料。

急難救助金

可至縣市政府社會局(處)及民間慈善團體、醫院的社公室可詢問或申請。

對象：突逢變故使得家裡經濟陷入困境。

醫療收據

須健保的醫院及中醫診所的收據才有效。國術館收據不可列入，屬無必要醫療行為。

車輛損毀

計程車業者，車輛送修期間營業損失可請求。

慰 撫 金

(精神賠償)

精神賠償差異頗大，依法院判決如下：

骨折：2萬-20萬元  頭骨挫(裂)傷：4萬-20萬元 

植物人、下半身身殘、失明、耳聾、及其他重傷：30萬-50萬

簡易法庭

處 刑 書

收到簡易法庭處刑書，在判決書下來前(十幾天)，請至法院申請刑事附帶民事賠償，

有異議時可填寫訴狀。

訴      狀

法院有範例可看，可自行書書寫或請律師書寫。律師每次書寫費用為：5000-10000元。