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和解書範例-車損

案例說明：

發生日：107年10月23日 22:30

地點：台北市忠孝東路與敦化南路口

甲方：韋小寶   駕駛：1234 - GY 號 自小客貨

乙方：洪三通   騎乘：腳踏車

肇事情形：

中華民國 107年10月23日 22時 30分，甲方所駕 1234 - GY 號 自小客貨 車，於台北市忠孝東路左轉敦化南路口時不慎碰撞乙方所騎腳踏車受損且乙方送忠孝醫院後因臚內出血傷重不治。

處理情形：

乙方的配偶(白素素) ，乙方膝下有二子為洪老大、洪老二(均未成年)。

經與乙方配偶多次協調後達到共識。

為和解金共計：新台幣參佰伍拾萬元整﹝含強制險體傷、死亡理賠金﹞。

因先前104年11月05日甲方之投保保險公司（華南產物保險股份有限公司）已支付了新台幣壹佰伍拾萬元整〈強制險死亡理賠金〉。由強保法中規定強制險死亡理賠金為和解金之一部份；故和解金應再扣除強制險死亡理賠金後的金額賠付乙方繼承人。

和 解 書

【範例】

甲方：韋小寶               （以下簡稱甲方）

乙方：白素素(兼法定代理人) （以下簡稱乙方）

乙方：洪老大、洪老二

肇事情形：

中華民國 107年10月23日 22時 30分，甲方所駕 1234 - GY 號 自小客貨 車，在台北市忠孝東路與敦化南路口 發生車禍致洪三通所騎 腳踏車受損 且洪三通送醫後重傷不治。

和解條件：

(一)茲鑒於事出意外雙方同意息事寧人，和解結案。條件如下：

1. 由甲方賠付乙方醫療費、撫養費及一切其它損失，和解金總數為新台幣參佰伍拾萬元整﹝含強制險體傷、死亡理賠金﹞。
2. 上述和解金，其中新台幣 壹佰伍拾萬元整 (強制險死亡理賠金)已支付於乙方代理人。

甲方於中華民國 107年01月08日前，支付剩餘和解金新台幣貳佰萬元整匯予乙方
(法定代理人)

(二)嗣後無論任何情形乙方或任何其他人不可再向甲方要求其它賠償、並不得再有異議及
拋棄民刑事訴訟法上一切追訴權，若已提出告訴時應即無條件辦理撤銷告訴。

(三)上列各項和解條件經甲乙兩方同意遵守，特立此和解書為憑。

立書人

甲 方：韋小寶                          (簽名蓋章)

身分證字號：C1○○○○○○

地 址：台北縣深坑鄉△△△△△

電 話：
 

乙 方：白素素、洪老大、洪老二        (簽名蓋章)

身分證字號： S2○○○○○、H1□□□□□□、H2□□□□□□

地 址：新北市林口區○○○○○

電 話：

中　華　民　國　107 年 12 月 20 日