鄉鎮市公所調解聲請書(參考)
聲請調解書 |
收件日期: 年 月 日 時 分 全1頁 |
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收件編號: 案號: 年 調字第 號 |
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稱 謂 |
姓名 (或名稱) |
性 別 |
出生日期 |
國民身分證 (統一編號) |
住所或居所 |
聯絡電話 |
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聲 請 人 |
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相 對 人 |
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上當事人間 事件聲請調解,事件概要(與願接受之調解條件)如下: |
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(本件現正在宜蘭地方法院檢察署偵查審理中,案號如右: ) |
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證物名稱及件數 |
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聲請調查證據 |
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此致宜蘭縣羅東鎮調解委員會
中 華 民 國 年 月 日 聲請人: (簽名或蓋章) |
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附註:1.提出聲請調解書時,應按相對人提出繕本。
2.聲請人或相對人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人。
3.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之;如有兼兩者,均應記明。
4.「事件概要」部分應摘要記明,兩造爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中,(該事件如已經第一審法 院辯論終結者,不得聲請調解),並應將其案號及最近情形一併記明。
5.聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。
6.提出聲請書,將標題之「筆錄」二字及末欄刪除。
檔案下載 調解聲請書(羅東鎮)PDF https://drive.google.com/open?id=1wQoH8Qt6cFDFRaOcz4EijeLi1xIxTEru
調解聲請書(羅東鎮)WORD https://drive.google.com/open?id=1AJoOwTsjS_h9hv4hsPdjCPbi2j9G9H9S
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